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03-5925-8681
yuzawa clinic
〒160-0022
160-0022
東京都新宿区新宿4-4-1 第1スカイビル 2階
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問診表
1
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2
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3
完了
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お名前
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読み仮名
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女性
男性
その他
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-
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郵便番号
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生年月日
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このクリニックはどのように知りましたか?
紹介
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本日ご希望の相談内容を教えてください。
目元整形
若返り施術
ヒアルロン酸ボトックス
皮膚科レーザ-
キレイパス
その他
必須
下記の内容に当てはまる項目はございますか?
なし
妊娠中
妊娠の可能性がある
授乳中
3ヶ月以内に出産した
3ヶ月以内に中絶した
3ヶ月以内に流産した
必須
治療中の病気、または過去に治療した病気はございますか?
はい
いいえ
詳しい内容を教えて頂けますでしょうか?
必須
アレルギーはございますか?
はい
いいえ
詳しい内容を教えて頂けますでしょうか?
必須
ケガや病院で手術をしたことはございますか?
はい
いいえ
詳しい内容を教えて頂けますでしょうか?
必須
服用中のお薬(ピル、市販薬も含む)はございますか?
はい
いいえ
お薬名を教えてください。
必須
塗り薬(軟膏・クリーム・ステロイド等・市販薬も含む)の使用はございますか?
はい
いいえ
お薬名を教えてください。
必須
お身体にタトゥー(刺青)が入っている箇所はありますか?
はい
いいえ
必須
過去に美容手術は受けたことがありますか?
はい
いいえ
目元整形歴
その他
当院、他院に限らず、今後検討している施術はございますか?
はい
いいえ
詳しい内容を教えて頂けますでしょうか?
必須
施術のご希望日はありますか。
当日
1ヵ月以内
2ヵ月以内
具体的なご希望日がある場合
必須
ご予算はお決まりですか?
5万円以内
5~10万円以内
10~20万円以内
20~30万円以内
30~40万円以内
50万円以上
必須
施術後は何日くらいお休みが取れますか。
取れない
1日
3日以内
1週間以内
1ヵ月以内