問診表

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完了

必須お名前
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必須生年月日
必須このクリニックはどのように知りましたか?
必須本日ご希望の相談内容を教えてください。
必須下記の内容に当てはまる項目はございますか?
必須治療中の病気、または過去に治療した病気はございますか? 詳しい内容を教えて頂けますでしょうか?
必須アレルギーはございますか? 詳しい内容を教えて頂けますでしょうか?
必須ケガや病院で手術をしたことはございますか? 詳しい内容を教えて頂けますでしょうか?
必須服用中のお薬(ピル、市販薬も含む)はございますか? お薬名を教えてください。
必須塗り薬(軟膏・クリーム・ステロイド等・市販薬も含む)の使用はございますか? お薬名を教えてください。
必須お身体にタトゥー(刺青)が入っている箇所はありますか?
必須過去に美容手術は受けたことがありますか? 目元整形歴
その他
当院、他院に限らず、今後検討している施術はございますか? 詳しい内容を教えて頂けますでしょうか?
必須施術のご希望日はありますか。
必須ご予算はお決まりですか?
必須施術後は何日くらいお休みが取れますか。